Fragebogen (vertraulich)

	UniversitätsSpital Zürich Neuropsychologie
	PD Dr. Peter Brugger

Ihr Geschlecht:

Frau Mann

Alter:

Jahre

Ihre Händigkeit:

rechtshändig schon immer
rechtshändig umgelernt

linkshändig

beidhändig

Anzahl Grundschuljahre:
(ohne Lehre, Universität etc.)

Jahre

Lehre als:

Universitätsabschluss in:

Berufliche Tätigkeit zur Zeit als:

Bemerkungen?

arbeitslos

Alter Ihrer Mutter bei Ihrer Geburt:

Jahre

Welcher Nationalitäten sind Ihre Vorfahren?

Zivilstand:

ledig verheiratet geschieden verwitwet

Anzahl Kinder:

Sexuelle Orientierung:

heterosexuell

homosexuell

andere, nämlich:

Körperteil(e), die Sie amputiert haben möchten:

linker Arm

rechter Arm

linkes Bein

rechtes Bein

andere, nämlich:

Evtl. Detailangaben (ideale Stumpflänge, spezielle Empfindungen etc.):

Wenn Querschnittlähmung erwünscht, ab welcher Höhe?

Andere Behinderung erwünscht, nämlich:

Seit wann besteht der Wunsch?

Gab es ein auslösendes Moment?

Wie würden Sie die "Andersartigkeit" des Körperteils, den Sie amputiert haben möchten, beschreiben (womöglich im Vergleich zum entsprechenden Teil auf der anderen Körperseite; sonst allgemein zu Teilen des Körpers, die Sie nicht amputiert haben wollen).

Was trifft am besten auf den Körperteil zu, den Sie amputiert haben möchten:

er gehört nicht zu meiner Person
er gehört nicht zu meinem Körper
er fühlt sich irgendwie anders an

Gab es jemals einen Wechsel bezüglich des nicht erwünschten Körperteils?

Nein
Ja: Verschiebung der Amputationslinie, nämlich ...
Ja: Wechsel des nicht erwünschten Körperteils, nämlich ...
Ja, nämlich ....

Haben Sie schon einen Versuch unternommen, den nicht erwünschten Körperteil zu amputieren / amputieren zu lassen?

Nein
Ja
nämlich:

Wie gross schätzen Sie die Chance ein, dass Sie innerhalb der nächsten 5 Jahre Ihr Ziel
(die Amputation / Operation) erreicht haben werden?


0%	10%	20%	30%	40%	50%	60%	70%	80%	90%	100%

Angenommen, Sie hätten das Ziel einer Amputation erreicht, wie gross schätzen Sie die Chance ein, dass Sie danach den Wunsch nach Entfernung eines anderen Körperteils entwickeln?


0%	10%	20%	30%	40%	50%	60%	70%	80%	90%	100%

Wie gross schätzen Sie die Chance ein, dass Sie innerhalb der nächsten 5 Jahre Ihren Amputationswunsch dauernd überwunden haben werden?
(ohne Realisierung der Amputation)


0%	10%	20%	30%	40%	50%	60%	70%	80%	90%	100%

Wie oft erinnern Sie sich allgemein an Träume?

ungefähr:

	Male	pro Woche
	.	pro Monat
		pro Jahr

Haben Sie sich jemals amputiert (gelähmt/behindert) geträumt?

nie ja, ca 1-2 mal ca 5 mal ca 10 mal noch öfter, ca mal

Über eine kurz Beschreibung eines eindrücklichen Traums
würde ich mich freuen

Haben Sie sich jemals Gedanken darüber gemacht, dass allfällige Phantom-Empfindungen nach erfolgter Amputation die Erfüllung Ihres Wunsches verhindern könnte?

Ja, ich bin zum Schluss gekommen ...

Nein. Jetzt wo ich gefragt werde, denke ich ...

Wenn Sie Ihr Ziel, nämlich die erwünschte Amputation, erreicht hätten, würden Sie in Betracht ziehen, eine Prothese zu benutzen?

Ja Nein
Kommentar dazu?:

Angenommen Sie hätten die Wahl zwischen zwei sehr zuverlässigen Spezialisten, A und B. A könnte die von Ihnen erwünschte Amputation ohne unerwünschte Nebenwirkungen durchführen, B könnte Ihnen den Wunsch nach Amputation bleibend wegnehmen, ohne irgendwelche Nebenwirkungen:
Wen würden Sie wählen?

A B
Kommentar dazu?:

War dies für Sie die erste Befragung zur Thematik im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie?

ja nein, schon bei

Haben Sie weitere Bemerkungen ?

Würden Sie an einer eingehenden Untersuchung zu BIID teilnehmen?
(Mehfachnennungen möglich)

Nein
Ja, Verhaltensuntersuchung
Ja, bildgebende Verfahren (funktionelle Magnetresonanz)
Ja, Wasserspülungen des äusseren Ohrkanals
Ja, Magnetstimulation des Gehirns (TMS)
Ja, ich bin insbesondere interessiert an ...

Diese Untersuchungen würden erfordern, dass Sie nach Zürich und/oder Milano reisen.
Reise- und Logiekosten würden übernommen werden.

Falls "Ja" zu mindestens einer dieser Fragen:
Wie können wir Sie erreichen?

Bitte bewerten Sie zum Schluss die unten stehenden Aussagen. Klicken Sie dazu ein Feld an, je nachdem, wie gut eine Aussage im gegenwärtigen Zeitpunkt Ihres Lebens auf Sie persönlich zutrifft. Das jeweils am weitesten links liegende Feld bedeutet absolutes Zutreffen, das am weitesten rechts liegende absolutes Nicht-Zutreffen. Natürlich können Sie zwischen diesen Extremen abstufen, indem Sie ein dazwischen liegendes Feld anklicken. Bitte beantworten Sie auf jeden Fall alle 12 Fragen! Wenn Ihr Wunsch nicht Amputation ist, sondern Querschnittlähmung, denken Sie sich bitte die beiden Begriffe ausgetauscht. Allfällige Bemerkungen zu einzelnen Fragen können Sie unten anbringen.

(1) Mein Wunsch nach Amputation ist so stark, dass er mein Leben bestimmt